Ellbogendysplasie: ED Welche chirurgischen Optionen sind möglich

Ellbogendysplasie (ED): Welche chirurgischen Optionen sind möglich

Unter dem Begriff Ellbogendysplasie werden klassisch die drei „Grunderkrankungen“: Fragmentierter Processus coronoideus medialis (FPC), heute besser in der Orthopädie als Coronoiderkankung bezeichnet, Osteochondritis dissecans (OCD), isolierter Processus anconeus (IPA; englisch UAP) und die daraus entstehenden Sekundärprobleme (Arthrose) zusammengefasst. 

Schreiten die degenerativen Prozesse im Gelenk fort, kommt es im medialen Gelenkanteil zu einer vollständigen Abrasion des Knorpels und schließlich zur Freilegung des subchondralen Knochens mit Knochen-Knochenkontakten. Der Gelenkspalt kollabiert und durch die Bewegung entsteht ein Abrieb des Knochens. Dieser Zustand wird als mediales Kompartmentsyndrom bezeichnet.

Pathogenese

Als wesentliche Einflussfaktoren für die Entstehung einer Ellbogendysplasie und damit der Entwicklung einer Ellbogengelenksarthrose (Cubarthrose) gelten eine Inkongruenz der Trochlea der Ulna sowie ein asynchrones Wachstum von Radius und Ulna. Durch das asynchrone Wachstum von Radius und Ulna fehlt die Passform (Kongruenz) im Ellbogengelenk. 

Short-Radius-Syndrom

Daneben kann es zu der Entwicklung einer Stufe zwischen dem Proc. coronoideus der Ulna und angrenzenden proximalen Radius kommen. Bei einer Verkürzung des Radius (Short-Radius-Syndrom) wird der laterale Anteil des medialen Coronoids mehr bzw. überbelastet. Das Risiko der Entwicklung eines medialen Kompartmentsyndroms erhöht sich pro mm Stufe um das 6,4-fache. 

Short-Ulna-Syndrom

Bei einem Short-Ulna-Syndrom kommt es hingegen zu einer Druckerhöhung zwischen Proc. anconeus ulnae und Humeruskondylus. Mit dem Short-Ulna-Syndrom wird die Entstehung des unvereinigten Proc. anconeus erklärt. 

Zu den weiteren dysplastischen / degenerativen Erkrankungen des Ellbogengelenks gehören die nicht vereinigten Humeruskondylen (UHC), nicht vereinigter medialer Epicondylus humeri, kalzifizierte Beugesehnen und Metaplasien der Flexoren. 

Prädisponierende Faktoren

Die Pathogenese der Ellbogendysplasie ist nicht vollständig geklärt. Eine erbliche Genese mit Vererbung auf mehreren Genloci ist jedoch gesichert. Daneben werden als prädisponierende Faktoren wie schnelles Körperwachstum und Fütterungseinflüsse und eine enge Beziehung zum Osteochondrosekomplex diskutiert. 

Häufig betroffen sind großwüchsige Rassen wie Rottweiler, Berner Sennenhund, Großer Schweizer Sennenhund, Neufundländer, Labrador Retriever, Deutscher Schäferhund oder Chow Chow. Eine Coronoiderkrankung wird aber auch regelmäßig bei anderen Rassen wie Entlebucher Sennenhund, Magyar Viszlar, Cocker Spaniel, Sheltie, Tibet Terrier oder auch Malteser gesehen. Die Rasseliste erweitert sich ständig, sodass auch bei „nicht typischen Rassen“ an eine Ellbogendysplasie als Differentialdiagnose gedacht werden muss. 

Bei Hunden, welche im Leistungssport eingesetzt werden, ist eine weitere Form der Coronoiderkrankung das „jump down syndrome“ (JDS) als Phänomen beschrieben. Aufgrund einer wiederholten abnormen Belastung des Coronoids beim Springen bzw. bei der Landung können Mikrofissuren im subchondralen Knochen entstehen. Liegt während des Wachstums des Hundes eine subchondrale Vorschädigung des medialen Coronoids, wie zum Beispiel eine selbstlimitierende Inkongruenz vor, kann eine vermehrte Belastung im Erwachsenenalter bis zu einer Fragmentierung des medialen Coronoids führen.

Klinisches Bild  

Patienten mit einer Coronoiderkankung werden mit einer milden bis hochgradigen Stützbeinlahmheit vorgestellt. Erste Lahmheitssymptome treten in der späten Wachstumsphase (4 – 7 Monate) auf. In der klinischen Untersuchung dominieren eine Auswärtsrotation der Pfote, Schmerzen beim Beugen und Strecken des Gelenkes, vermehrte Gelenkfüllung und eine positive „Coronoidprobe“ (Innenrotation des Unterarmes bei gleichzeitiger Beugung). Bei älteren Patienten können Krepitationen, eingeschränkte ROM (range of motion) und eine generelle Gelenksverdickung beobachtet werden. 

Weiterführende Diagnostik 

Zur weiterführenden Diagnostik ist eine Röntgenuntersuchung notwendig. Hier sind vor allem Sklerosierungen im Bereich der Trochlea ulnae, der Verlust der trabekulären Zeichnung sowie eine undeutliche vordere Kontur des Processus coronoideus im medio-lateralen Strahlengang sichtbar. Aufgrund der mangelnden Kongruenz kann sich eine Stufe zwischen Radius und Ulna sowie ein ungleichmäßig breiter Gelenkspalt darstellen. Sekundäre degenerative Veränderungen in Form von Arthrose zeigen sich an den angrenzenden Knochenkonturen des Radius, dem Dach des Proc. anconeus und des Humeruskondylus. 

Eine akute Läsion muss nicht zwingend zu erkennen sein. Eine sichere Diagnose eines FCP (Fragmentierte Processus coronoideus medialis ulnae) ist röntgenologisch nicht immer möglich. Jedoch auch durch eine Computertomografie kann eine definitive Diagnose nicht immer sichergestellt werden. Die Arthroskopie gilt zurzeit als der Goldstandard zur Diagnostik der Erkrankungen des Formenkreises der Ellbogendysplasie. Allerdings sind auch in der Arthroskopie nicht alle Fragmentationen des Coronoids sicher zu diagnostizieren. Daher ist in unklaren Fällen eine Kombination von CT und Arthroskopie notwendig, um eine sichere Diagnose zu stellen.

Folgeerscheinungen 

Als Folge der Ellenbogengelenksdysplasie entstehen degenerative, progressive und irreversible Gelenkerkrankungen, welche Schmerzen und chronische Lahmheiten verursachen können. Im Endstadium kann es durch die progressive Osteoarthrose und Knorpelverluste zu einem „end-stage Gelenk“ mit medialem Kompartmentsyndrom kommen. 

Aus diesem Grunde ist es von entscheidender Wichtigkeit, die Diagnose Ellbogendysplasie frühzeitig zu stellen, um noch vor der Entwicklung von schwerwiegenden Knorpelläsionen therapeutisch eingreifen zu können. 

Therapie 

Die folgenden Therapieoptionen, modifiziert nach Vezzoni, werden derzeit zur Behandlung und Prophylaxe der Ellbogendysplasie diskutiert. Gerade in der Therapie und dem Schutz von jungen Patienten ist die frühe Erreichung einer bestmöglichen Kongruenz des Gelenkes von großer Wichtigkeit, um die Entwicklung einer end-stage Ellbogenerkrankung zu verhindern. 

Startzeitpunkt 

Denn neben der bereits beschriebenen Gefahr durch Stufenbildung gilt auch das Alter als prädisponierender Faktor. Pro Lebensjahr erhöht sich bei belasteten Patienten das Risiko