Magenwandemphysem als seltene Komplikation der Pankreatitis bei einer Katze

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Fachbeitrag

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In der Kleintiermedizin ist das Magenwandemphysem ein seltener Befund und wird fast ausschließlich als Komplikation infolge einer Torsio ventriculi beim Hund beschrieben. Im Folgenden wird das generalisierte Magenwandemphysem im Krankheitsverlauf einer hochgradigen Pankreatitis bei einer Katze skizziert.


Fallbeschreibung mit Fokus bildgebender Diagnostik

Eine sechs Jahre alte kastrierte EKH wird aufgrund von reduziertem Verhalten, zunehmender Futterablehnung und anhaltendem Vomitus vorstellig. Die klinische Untersuchung zeigt ein geringgradig vermindertes Allgemeinbefinden und ein hochgradig druckdolentes Abdomen. Die Blutuntersuchung zeigt lediglich eine abnormale feline Pankreaslipase, eine Hyperglobulinämie sowie eine Basophilie.

In den angefertigten Röntgenbildern des Abdomens im laterolateralem (Abb. 1) und ventrodorsalem (Abb. 2) Strahlengang zeigt sich ein geringgradiger Detailverlust im cranialen Abdomen caudal des Magens, welche in der sich anschließenden Sonographie (Abb. 3) einer hochgradig vergrößert und hypoechogenen Pankreas zugeordnet werden kann. Die Konturen sind unregelmäßig und das angrenzende Fettgewebe hochgradig hyperechogen. Der Magen zeigt zu diesem Zeitpunkt einen sonographischen Normalbefund.

Abbildung 1: Abdomen im laterolateralen Strahlengang, rechtsanliegend; geringgradiger Detailverlust caudal des Magens




Abbildung 2: ventrodorsaler Strahlengang; geringgradiger Detailverlust im linken cranialen Anteil des Abdomens cranial der linken Niere und caudal der Leber rechts



Abbildung 3: Sonographie craniales Abdomen; hochgradig vergrößertes, hypoechogener Duodenalschenkel des Pankreas (rot umrandetes Areal) mit angrenzenden hyperechogenem Fettgewebe (*)


Es folgt eine stationäre Aufnahme der Katze zur medikamentellen Therapie, vornehmlich Infusionstherapie, Pantoprazol, Antiemetische Therapie mit Maropitant und Analgesie mittels Butorphanol. Zur Gewährleistung einer adäquaten Futteraufnahme wird eine Ösophagussonde gelegt. Unter Therapie zeigt sich zunächst im Verlauf ein Rückgang der Dolenz im Abdomen mit Verbesserung des Allgemeinbefindens. Eine selbständige Futteraufnahme wird weiterhin von der Katze abgelehnt. Am zweiten Tag des stationären Aufenthaltes verschlechtert sich das Allgemeinbefinden erneut. Es erfolgt eine radiologische Reevaluation (Abb. 4,5). Es erfolgt eine radiologische Reevaluation (Abb. 4,5)


Abbildung 4: laterolaterale rechtsanliegende Abdomenaufnahme, Ösophagussonde (rotes Dreieck) insitu, endet cranial der Cardia, Magenwand mit breiten unregelmäßiger gasdichten Saum umgrenzt von zwei dünnen weichteildichten Bändern, vermindertes Detail im cranioventralen Abdomen (*)



Abbildung 5: ventrodorsale Abdomenaufnahme; gasdichter Saum entlang der Magenwand und kleine feine Gaseinschlüsse medial des Milzkopfes (*) mit angrenzendem mittelgradig vermindertem Detail.



Radiologische Befunde

- hochgradiges Magenwandemphysem

- geringgradiges Pneumoperitoneum mit mittelgradiger Peritonitis

Zur Eingrenzung der Ursache des vorliegenden hochgradigen Magenwandemphysems, des Pneumoperitoneums sowie der Peritonitis erfolgt eine Computertomographie des Abdomens (Abb. 6, 7). Aufgrund des schlechten Allgemeinzustandes der Katze kann dies ohne Anästhesie in Brustbauchlage durchgeführt werden.

Abbildung 6: CT Weichteilfenster (WL -44/WW 251), transversale Ausrichtung, nativ, caudal des Zwerchfells auf Höhe des Magens, Anschnitt rechter caudaler Lungenlappen (*); generalisierter breiter gasdichter Saum entlang der Magenwand (blaue Dreiecke), vergrößerte Lymphonodi hepatici (grün umrandet)


Abbildung 7: CT Weichteilfenster (WL -44/WW 251), transversale Ausrichtung, nativ, auf Höhe Milzcorpus (*); kleine Gaseinschlüsse entlang des Milzhilus (grünes Dreieck), vergrößertes und unscharf begrenztes Pankreas (rot umrandetes Areal), hochgradig verwaschenes schlieriges Fettgewebe (fatstranding) (blaue Pfeile)



Computertomographische Befunde

- hochgradiges Magenwandemphysem mit gering- bis mittelgradigem Pneumoperitoneum

- hochgradige Pankreatitis sowie hochgradige Peritonitis

Weitere diagnostische und therapeutische Schritte werden von den Haltern abgelehnt, das Tier schmerzlos erlöst und der Bitte um Nekropsie stattgegeben.


Pathologie

In der postmortalen pathologischen Untersuchung konnte der Befund des hochgradigen, akuten Magenwandemphysems bestätigt werden (Abb. 8, 9). Die Gewebserweiterungen durch die Gasansammlungen fanden sich praktisch ausschließlich in der Submukosa, und hier im Interstitium sowie teils auch in Lymphgefäßen. Es fanden sich keine zellulären Infiltrate als Zeichen einer Entzündung infolge des Emphysems oder als Zeichen einer präexistenten Gastritis. Auch fanden sich keine Matrixreaktionen wie Fibrosen, die auf ältere Emphysembildungen hätten hinweisen könnten. Daneben wurde histologisch eine hochgradige subakute nekrotisierende Pankreatitis mit angrenzender Fettgewebsnekrose nachgewiesen.

Abbildung 8: Querschnitt durch den formalinfixierten Magen; spongiöse Emphysemeinlagerung in der Submukosa mit leicht unregelmäßiger Verteilung über alle Regionen des Magens verteilt, Größe der teils konfluierenden Gasblasen reicht bis etwa 3 mm, Größenmaßstab oben etwa 1 cm, unten 0,25 cm


Abbildung 9: Die histologische Untersuchung bestätigt die praktisch ausschließliche Lokalisierung der konfluierenden Emphyseme im Interstitium und Lymphgefäßen der Submukosa (SM), ohne jegliche Beteiligung der Schleimhaut (S) oder der Muskelschichten (M). Entzündliche Veränderungen waren weder im Bereich der Emphyseme noch in der Schleimhaut erkennbar, insbesondere eine präexistente Gastritis lag nicht vor. Histologische Aufnahme, Haematoxylin und Eosin-Färbung, Größenmaßstab etwa 0,25 mm.



Ätiopathogenetische Spekulationen und Diskussion

Hinsichtlich des Krankheitsverlaufs und der Ergebnisse der pathologischen Untersuchung ist eine mögliche Ätiologie des Magenwandemphysems eine aufsteigende Infektion mit gasbildenden Bakterien der anfänglich bestehenden hochgradigen Pankreatitis. In den wenigen humanmedizinischen Veröffentlichungen erfolgt eine Unterscheidung zwischen einem Magenwandemphysem und einer emphysematösen Gastritis (Kussin et al. 1982). Ersteres entsteht als Folge hohen intramuralen Druckes zum Beispiel nach Gastroskopie, durch Schleimhautläsionen oder infolge rupturierter Lungenemphysemblasen mit gastrointestinaler Fortleitung (Bornhöft 1997). Eine Infektion mit gasbildenden Bakterien liegt in diesen Fällen nicht vor (Nelson 1972, Kussin et al. 1982, D`Cruz et al. 2008). Bei der emphysematösen Gastritis handelt es sich um eine Entzündung der Magenwand, einschließlich einer Infektion mit gasbildenden Bakterien (Kussin et al. 1982, D`Cruz et al. 2008).

Lang et al. (2011) veröffentlichen in einem radiologischen Fallbericht das Vorliegen eines Magenwandemphysems bei einer Siamkatze als Komplikation nach Entfernung eines gastrischen Fremdkörpers infolge eines Magenwandulcus mit Magenwandnekrose. Ein Fallbericht eines Pferdes schildert eine emphysematöse Gastritis mit Nachweis von Clostridium perfringens im Ascites, Mageninhalt und Kot nach vorangegangener Kolik mit chirurgischer Versorgung (Weldon et al. 1991). Keine dieser Studien beschreibt das Magenwandemphysem als Folge einer Infektion der Pankreas.

Bei über 90% aller Pankreatitiden der Katze kann keine Ursache nachgewiesen werden, so dass die Erkrankung sehr häufig als idiopathisch einzustufen ist (Steiner J. 2015). In den verbliebenen Fällen benennt Steiner (2015) als weitere Ursachen ein vorrangegangenes Trauma, chirurgische Eingriffe in Pankreasnähe, Infektionen (z.B. Toxoplasma gondii) sowie die medikamenteninduzierte Pankreatitis.

Das Magenwandemphysem gilt als lebensbedrohlicher Zustand und es besteht eine hohe Sepsisgefahr. Liegt in der Humanmedizin eine emphysematöse Gastritis vor, geben Murchi et al. (2014) eine Mortalitätsrate von 50-80 % an. Die Therapie eines Magenwandemphysems ist abhängig von seiner Ursache und kann neben medikamenteller Therapie mit Infusion und Einsatz von Breitspektrumantibiotika auch eine chirurgische Intervention beinhalten (Grayson et al. 2002, Murchie et al. 2014).

In der Veterinärmedizin sind sowohl das Röntgen als auch die Sonographie gute diagnostische Mittel, um das Vorliegen eines Magenwandemphysems zu detektieren. Radiologisch stellt sich das Magenwandemphysem als ein gut definierter, strahlendurchlässiger, unterschiedlich breiter Streifen dar, welcher parallel zur Magenwand verläuft und durch ein weichteildichtes Band zum Magenlumen abgegrenzt werden kann (Nelson 1972, Kussin et al. 1982). Dies ist nicht zu verwechseln mit einem feinen fettdichten Saum innerhalb der Magenwandung von adipösen Katzen (Heng et al. 2005). In der Sonographie zeigt sich ein Verlust der Magenwandschichtung sowie ein reflexreicher Saum mit schmutzigen Schallschatten innerhalb der Wand. Eine genaue Beurteilung der Ausdehnung ist mit den genannten Methoden jedoch schwierig.

In der Humanmedizin gilt als Diagnostikum der Wahl die Computertomographie im Nativscan (Grayson et al. 2002). Durch die überlagerungsfreie Darstellung der Organe können eine abnormale Gasansammlung in ihrer gesamten Ausdehnung vollständig erfasst und Hinweise auf eine Grundursache gesucht werden. Ist die Grundursache bekannt, kann die entsprechende Therapie eingeleitet werden (Grayson et al. 2002).


Take Home Message

Da die Computertomographie heute auch in der Veterinärmedizin flächendeckend verfügbar ist, sollte bei einem Magenwandemphysem unbekannter Ursache auf dieses Diagnostikum zurückgegriffen werden. Durch die hochauflösenden computertomographischen Aufnahmen können gastrische/intestinale Fremdkörper sowie Magenwanddefekte als Ursache ausgeschlossen werden. Des Weiteren ist die vollständige Ausdehnung des Magenwandemphysems und sein Schweregrad einwandfrei festzustellen, wodurch die Aussage über die Prognose für das Tier präzisiert werden kann.


Quellen

[1] Bornhöft (1997): Pathologie Kompakt. 1. Aufl. Springer-Verlag, Berlin.[2] D'Cruz R1, Emil S. (2008): Gastroduodenal emphysema. J Pediatr Surg 43(11): 2121-3.[3] Grayson DE, Abbott RM, Levy AD, Sherman PM (2002): Emphysematous Infections of the Abdomen and Pelvis: A Pictorial Review. RSNA 22: 543-561.[4] Heng HG, Wrigley RH, Kraft SL, Powers BE (2005): Fat is responsible for an intramural radiolucent band in the feline stomach wall. Vet Radiol, Vol. 46, No 1: 54-6.[5] Kussin SZ, Henry C, Navarro C, Stenson W, Clain DJ (1982): Gas within the wall of the stomach report of a case and review of the literature. Dig Dis Sci. 27(10): 949-54.[6] Lang LG, Greatting HH, Spaulding KA (2011): Imaging Diagnosis – gastric pneumatosis in a cat. Vet Radiol Vol. 52, No 6: 658-660.[7] Murchie BE, Berry AC, Ukleja A, McPherson R, Caplan A, Reuther WL (2014): Emphysematous Gastritis: An Ominous Diagnosis Managed Conservatively. ACG Case Rep J. 1(3): 120–121.[8] Steiner J. (2015): Krankheiten des exokrinen Pankreas der Katze. In: Lutz H., Kohn B., Forterre F. (Hrsg.), Krankheiten der Katze. 4. Aufl. Enke 725-728[9] Weldon AD, Rowland PH, Rebhun WC (1991): Emphysematous gastritis in horse. The Cornell veterinarian 81(1): 51-8Autorinnen: Romy Röschke & Dr. Stefanie Neumann, Tierärztliche Klinik AhlenAbbildung 3: Sonographie craniales Abdomen; hochgradig vergrößertes, hypoechogener Duodenalschenkel des Pankreas (rot umrandetes Areal) mit angrenzenden hyperechogenem Fettgewebe (*)

In der Kleintiermedizin ist das Magenwandemphysem ein seltener Befund und wird fast ausschließlich als Komplikation infolge einer Torsio ventriculi beim Hund beschrieben. Im Folgenden wird das generalisierte Magenwandemphysem im Krankheitsverlauf einer hochgradigen Pankreatitis bei einer Katze skizziert.




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Eine sechs Jahre alte kastrierte EKH wird aufgrund von reduziertem Verhalten, zunehmender Futterablehnung

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Veröffentlicht von

Romy Röschke (Cheftierärztin Bildgebung) , Dr. Stefanie Neumann (Cheftierärztin Innere Medizin)

Romy Röschke hat Tiermedizin an der Veterinärmedizinischen Fakultät Leipzig studiert. Seit 2013 ist die Fachtierärztin für bildgebende Verfahren beim Kleintier in der Klinik in Ahlen beschäftigt. Für die Cheftierärztin der Abteilung bildgebende Diagnostik ist das „Aufspüren“ der Krankheitsursache und vor allem die enge Kommunikation mit den Kollegen, was ihr an der Radiologie besonders gefällt.
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