Ellbogendysplasie: ED Welche chirurgischen Optionen sind möglich

erstellt am 5. Januar 2022

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Fachbeitrag
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Unter dem Begriff Ellbogendysplasie werden klassisch die drei „Grunderkrankungen“ Fragmentierter Processus coronoideus medialis (FPC), heute besser in der Orthopädie als Coronoiderkankung bezeichnet, Osteochondritis dissecans (OCD) und isolierter Processus anconeus (IPA; englisch UAP) und die daraus entstehenden Sekundärprobleme (Arthrose) zusammengefasst. Schreiten die degenerativen Prozesse im Gelenk fort, kommt es im medialen Gelenkanteil zu einer vollständigen Abrasion des Knorpels und schließlich zur Freilegung des subchondralen Knochens mit Knochen-Knochenkontakten. Der Gelenkspalt kollabiert und durch die Bewegung entsteht ein Abrieb des Knochen. Dieser Zustand wird als mediales Kompartmentsyndrom bezeichnet.

Als wesentliche Einflussfaktoren für die Entstehung einer Ellbogendysplasie und damit der Entwicklung einer Ellbogengelenksarthrose (Cubarthrose) gelten eine Inkongruenz der Trochlea der Ulna sowie ein asynchrones Wachstum von Radius und Ulna. Durch das asynchrone Wachstum von Radius und Ulna fehlt die Passform (Kongruenz) im Ellbogengelenk. Daneben kann es zu einer Entwicklung einer Stufe zwischen Proc. coronoideus der Ulna und des angrenzenden proximalen Radius kommen. Bei einer Verkürzung des Radius, short radius- Syndrom, wird der laterale Anteil des medialen Coronoids mehr bzw. überbelastet. All diese Faktoren sind Gründe für die Entwicklung einer Coronoiderkankung. Das Risiko der Entwicklung eines medialen Kompartmentsyndroms erhöht sich pro mm Stufe um das 6,4 fache. Bei einem short ulna-Syndrom kommt es hingegen zu einer Druckerhöhung zwischen Proc. anconeus ulnae und Humeruskondyle. Mit dem short ulna-Syndrom wird die Entstehung des unvereinigten Proc. anconeus erklärt. Zu den weiteren dysplastischen / degenerativen Erkrankungen des Ellbogengelenks gehören die nicht vereinigten Humeruskondylen (UHC), nicht vereinigter medialer Epicondylus humeri, kalzifizierte Beugesehnen und Metaplasien der Flexoren. Die Pathogenese der Ellbogendysplasie ist nicht vollständig geklärt. Eine erbliche Genese mit Vererbung auf mehreren Genloci ist jedoch gesichert. Daneben werden als prädisponierende Faktoren wie schnelles Körperwachstum und Fütterungseinflüsse und eine enge Beziehung zum Osteochondrosekomplex diskutiert. Häufig betroffen sind großwüchsige Rassen wie Rottweiler, Berner Sennenhund, Großer Schweizer Sennenhund, Neufundländer, Labrador Retriever, Deutscher Schäferhund oder Chow Chow. Eine Coronoiderkrankung wird aber auch regelmäßig bei anderen Rassen wie Entlebucher Sennenhund, Magyar Viszlar, Cocker Spaniel, Sheltie, Tibet Terrier oder auch Malteser gesehen werden. Die Rasseliste erweitert sich ständig, so das auch bei „nicht typischen Rassen“ an eine Ellbogendysplasie als Differentialdiagnose gedacht werden muss. Bei Hunden, welche im Leistungssport eingesetzt werden, ist eine weitere Form der Koronoiderkrankung das „jump down syndrome“ (JDS) als Phänomen beschrieben. Auf Grund einer wiederholten abnormen Belastung des Coronoids beim Springen bzw. bei der Landung können Mikrofissuren im subchondralen Knochen entstehen. Liegt während des Wachstums des Hundes eine subchondrale Vorschädigung des medialen Coronoids, wie zum Beispiel eine selbstlimitierende Inkongruenz vor, kann eine vermehrte Belastung im Erwachsenenalter bis zu einer Fragmentierung des medialen Coronoids führen.

Patienten mit einer Coronoiderkankung werden mit einer milden bis hochgradigen Stützbeinlahmheit vorgestellt. Erste Lahmheitssymptome treten in der späten Wachstumsphase (4 – 7 Monate) auf. In der klinischen Untersuchung dominieren eine Auswärtsrotation der Pfote, Schmerzen beim Beugen und Strecken des Gelenkes, vermehrte Gelenkfüllung und eine positive „Coronoidprobe“ (Innenrotation des Unterarmes bei gleichzeitiger Beugung). Bei älteren Patienten können Krepitationen, eingeschränkter ROM und eine generelle Gelenksverdickung beobachtet werden. Zur weiterführenden Diagnostik ist eine Röntgenuntersuchung notwendig. Hier sind vor allem Sklerosierungen im Bereich der Trochlea ulnae, der Verlust der trabekulären Zeichnung sowie eine undeutliche vordere Kontur des Processus coronoideus im medio-lateralen Strahlengang sichtbar. Aufgrund der mangelnden Kongruenz können sich eine Stufe zwischen Radius und Ulna sowie ein ungleichmäßig breiter Gelenkspalt darstellen. Sekundäre degenerative Veränderungen in Form von Arthrose zeigt sich an den angrenzenden Knochenkonturen von Radius, Dach des Proc anconeus und den Kondylen des Humeirus. Eine akute Läsion muss nicht zwingend zu erkennen sein. Eine sichere Diagnose eines FCP ist röntgenologisch nicht immer möglich. Jedoch auch durch eine Computertomografie kann eine definitive Diagnose nicht immer sichergestellt werden. Die Arthroskopie gilt zur Zeit als der Goldstandard zur Diagnostik der Erkrankungen des Formenkreises der Ellbogendysplasie. 

Allerdings sind auch in der Arthroskopie nicht alle Fragmentationen des Coronoids sicher zu diagnostizieren. Daher ist in unklaren Fällen eine Kombination von CT und Arthroskopie notwendig um eine sichere Diagnose zu stellen.

Als Folge der Ellenbogengelenksdysplasie entstehen degenerative, progressive und irreversible Gelenkserkrankungen, welche Schmerzen und chronische Lahmheiten verursachen können. Im Endstadium kann es durch die progressive Osteoarthrose und Knorpelverluste zu einem „end-stage Gelenk“ mit medialem Kompartmentsyndrom kommen. Aus diesem Grunde ist es von entscheidender Wichtigkeit, die Diagnose Ellbogendysplasie frühzeitig zu stellen um noch vor der Entwicklung von schwerwiegenden Knorpelläsionen therapeutisch eingreifen zu können. Die folgenden Therapieoptionen, modifiziert nach Vezzoni, werden derzeit zur Behandlung und Prophylaxe der Ellbogen diskutiert. Gerade in der Therapie und dem Schutz von jungen Patienten ist die frühe Erreichung einer bestmöglichen Kongruenz des Gelenkes von großer Wichtigkeit um die Entwicklung einer End Stage-Ellbogenerkrankung zu verhindern. Denn neben der bereits beschriebenen Gefahr durch Stufenbildung gilt auch das Alter als prädisponierender Faktor. Pro Lebensjahr erhöht sich bei belasteten Patienten das Risiko der Entwicklung eines End Stage Gelenkes um das 1,6 fache. Etwa mit dem 4. Lebensmonat beginnt die Entwicklung der Ellbogendysplasie. Zu diesem Zeitpunkt treten erste klinisch erkennbare Beschwerden in Form von einer Lahmheit auf. Diese Lahmheiten sollten ernstgenommen werden und nicht pauschal als „nur Vertreten“ eingestuft werden. Bei prädisponierten Rassen und in klinischen Fällen mit einer positiven Coronoidprobe oder deutlichen Gelenkergüssen in einer Altersklasse vom 4. – 6. Lebensmonat wird zu einer radiologischen Untersuchung der Ellenbogen in Standardaufnahmen geraten in der Frühzeichen einer Ellbogendysplasie in der Form einer vermehrten Sklerosierung der Insciura trochlearis befundet werden können. Bei jungen Hunden von 4 – 6 Monaten und beginnender Ellenbogengelenksdysplasie kann dann durch eine distale Ulnaostektomie eine Korrektur des inkongruenten Ellenbogengelenks durch Absenken der Spitze des Proc. coronoideus erfolgen. Ziel dieser prophylaktischen Operation ist es, die Folgeschäden einer Ellbogendysplasie zumindest deutlich zur minimieren. Die distale Ulnaostektomie ist für die Patienten nicht sehr schmerzhaft und kann deshalb in einer Sitzung beidseitig durchgeführt werden. Patienten in einem Alter von 6 Monaten bis zu 12 (15) Monaten zeigen häufig degenerative Veränderungen im Sinne einer Coronoiderkrankung. Neben der arthroskopischen Therapie in Form einer Fragment-Entfernung und/oder apikaler Coronektomie wird die Inkongruenz mit einer proximalen Ulnaosteotomie (PUO) (Fitzpatrick) korrigiert. Die Ulna wird unterhalb des Ellbogengelenks schräg durchtrennt um zum Einen den akuten Schmerz zu nehmen und zum Anderen die Kongruenz wieder herzustellen. Die Gliedmaße wird weiterhin normal benutzt, jedoch sorgt die etwas veränderte Heilungsposition der Ulna für ein kongruenteres Gelenk und die zukünftige Progression der Osteoarthrose wird reduziert. Aufgrund der höheren Morbidität als bei einer distalen Ulnaostektomie wird diese Operation in zwei Sitzungen durchgeführt, sollten beide Gliedmaßen betroffen sein. Bei Patienten über 12 Monaten, deren Gelenkknorpel mit Ausnahme einer Coronoidpathologie intakt ist, steht die arthroskopische Therapie der Coronoiderkankung im Vordergrund. Für Hunde mit medialem Kompartmentsyndrom (MCD) und progressiver Osteoarthose ist das Ziel eine Reduktion der Schmerzen und damit Wiederkehr von Agilität und Lebensqualität. Das mediale Kompartmentsyndrom ist eine häufige aber anspruchsvolle und schmerzhafte orthopädische Erkrankung, bei der es zu einem vollständigen Knorpelverlust im medialen Anteil des Ellenbogengelenks kommt. Der Gelenkspalt kollabiert und subchondraler Knochen des Humerus und des Coronoids reiben auf einander. Der entstehende Kollaps des medialen Kompartments führt in einem Teufelskreis von Adduktion und Belastung des medialen Kompartments. Neben der Behandlung der Coronoiderkrankung ist eine Entlastung bzw Rekonstruktion des Gelenkspaltes notwendig um die klinische Symptomatik zu lindern.

Dazu stehen verschiedene Operationsmethoden zur Verfügung. Für alle Methoden ist es notwendig, dass der laterale radiale Anteil des Ellbogengelenkes noch intakt ist, um den Belastungsdruck auf[1]nehmen zu können.

• 1. CUE (Canine Unicompartimentelle Ellbow) zur Resurfacing des medialen Coronoids und Aufrichtung des Gelenkspaltes

• 2. PAUL® (Proximal Abducting Ulna Osteotomy) zur Umverteilung des Belastungsdruckes auf den lateralen, radialen Gelenksabschnitt.

• 3. SHO (Sliding Humeral Osteomie) Der Canine Unikompartimentelle Ellbogen (CUE) ist ein operativer Eingriff bei dem ein Resurfacing des medialen Kompartment vorgenommen wird.

Durch die Positionierung eines Metallimplantates in den mediale Hummeruskondylus einerseits und Einbringen eines UMPEE Implantates im vorderen Drittel der Gleitfläche der Ulna anderseits wird der mediale Anteil des Gelenkes aufgerichtet. Es wird damit die Reibung der Knochenenden im medialen Kompartment aufgehoben und die Oberfläche des Gelenks kann sich mit der Bildung von Narbenknorpel regenerien. Gleichzeitig wird der gesunde Gelenkknorpel lateral erhalten. Die Ergebnisse des CUE Multicenter Clinical Trails zeigen eine Erfolgsrate von 90%.

Allerdings steht dem eine Komplikationsrate von 14% gegenüber. Die Weiterentwicklung der Methode in Bezug auf Modifikation des Zugangs und der Positionierung der Implantate führt in der klinischen Beobachtung zu einer Reduktion der Komplikationen.

Bei einer PAUL® wird durch eine proximale Ulnaosteotomie eine abduzierende Korrektur der Gliedmaßenachse durchgeführt und diese mit einer speziellen Platte fixiert. Ziel ist es durch die Korrektur der Gliedmaße die Belastung nach lateral zu verlagern. Hierdurch soll eine Entlastung des medialen Kompartiments erreicht werden. Somit vermindert sich Lahmheit und Schmerzhaftigkeit. In sogenannten Second Look-Arthroskopien konnte gezeigt werden, dass sich im entlasteten Kompartment Faserknorpel neu bildet. Bei Hunden über 12 Monaten und Zeichen eines medialen Kompartmentsyndroms (Knorpelschäden Outerbrigde Grad 1 – 4) ist eine PAUL indiziert um den oben beschriebenen Teufelskreis aus Adduktion und Belastung des medialen Gelenkanteils zu verringern. Das bedeutet nicht nur im fortgeschrittenen Stadium eines medialen Kompartmentsyndorms des Ellbogengelenks, sondern auch schon bei den ersten arthroskopisch erkennbaren Veränderungen ist es sinnvoll den Einsatz einer PAUL zu überdenken, um gegen die Entwicklung einer MCD zu steuern.

Durch eine SHO wird die mechanische Achse des Hummers verschoben und so das mediale Kompartiment entlastet. Die Indikation ist bei Endstage-Gelenken mit Outer-brigde Grad 4 & 5 gegeben.

Fazit:Das Mediale Kompartmentsyndrom des Ellbogengelenks ist das Endstadium einer Ellbogendysplasie (ED). Als auslösender Faktor gilt die Inkongruenz des Gelenkes. Es entsteht Teufelskreis von Überlastung und Abrieb des Knorpels an dessen Ende ein Kollaps des medialen Kompartiments mit Reiben von Knochen auf Knochen steht, Es gilt diesen Krankheitsverlauf frühzeitig zu unterbrechen oder so zu verlangsamen, dass die uns anvertrauten Patienten möglichst lange Freude an der Bewegung haben und an möglichst wenig Schmerzen leiden. Der Schlüssel dazu ist die Früherkennung und Prävention.

 

 

 

 

 

 

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Autor:innen

Dr. Gereon Viefhues
Anicura Ahlen GmbH
Tierärztliche Klinik für Kleintiere Ahlen
Bunsenstraße 20
59229 Ahlen

Dr. Gereon Viefhues ist Klinikleiter der Anicura Ahlen GmbH seit 1995. Er studierte bis 1985 in Hannover und promovierte dort 1987. In der anschließenden Weiterbildungszeit zum Fachtierarzt begann er orthopädisch zu arbeiten. Es folgten orthopädische Zusatzausbildungen an diversen internationalen Universitäten. Neben seinem orthopädischen und neurochirurgischen Schwerpunkt beschäftigt er sich intensiv mit der onkologischen Chirurgie und der Weichteilchirurgie. Seit Anfang der neunziger Jahre ist er auf dem Gebiet der Ophthalmologie (Augenheilkunde) tätig.

Hr. Dr. Viefhues ist Prüfer für Fachtierarztprüfungen der Tierärztekammer. Zudem ist er Autor wissenschaftlicher Fachartikel.

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