Eine kleine Reise durch die Hämatologie

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Fachbeitrag

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Das Thema Anämie stellt uns immer wieder vor eine Herausforderung. Mit einigen wegweisenden Untersuchungen lässt sich in vielen Fällen jedoch schnell Licht ins Dunkel bringen. Wenn die Anämie regenerativ ist, haben Sie in Bezug auf die Diagnostik den Joker gezogen! Einer der ersten Schritte bei der Beurteilung einer Anämie ist die Unterscheidung zwischen regenerativ und nicht-regenerativ. Stellt sich heraus, dass die Anämie regenerativ ist, ist man einen großen Schritt weiter. Denn dann ist klar, dass das Blut entweder irgendwohin verloren geht oder es zerstört wird. Viele andere Differentialdiagnosen für Anämie fallen weg (Abb. 1).


Woran man die Regeneration erkennt.

Blutausstrich. Der Blutausstrich kann wertvolle Hinweise auf das Vorliegen einer Regeneration liefern. Junge Erythrozyten (Retikulozyten) sind größer als die ausgereiften. Im Blutausstrich zeigt sich das in Form von unterschiedlich großen Erythrozyten (Anisozytose). Zudem enthalten die jungen Erythrozyten noch Mitochondrien und Ribosomen. Diese färben sich schwach basophil an und fallen daher im Blutausstrich als so genannte polychromatische Erythrozyten auf. Bei starker Regeneration sind sogar Zellen vorhanden, die ihren Kern noch nicht ausgeschleust haben. Sie sind als Normoblasten/Normozyten sichtbar (Abb. 2 + 3).



Erythrozytenindizes. Auch die Erythrozytenindices MCV, MCHC und MCH können hilfreich sein. MCV steht für Mean Corpuscular Volume. Er steigt an, wenn viele große Erythrozyten vorhanden sind und kann somit ein Hinweis für Regeneration sein. MCHC (Mean Corpuskular Haemoglobin Concentration) und MCH (Mean Corpuscular Haemoglobin) zeigen die Hämoglobinmenge im Blut an. Retikulozyten enthalten weniger Hämoglobin als die reifen Erythrozyten. Somit sind MCHC und/oder MCH bei einer regenerativen Anämie oft niedrig. Allerdings sind die Erythrozytenindizes nicht sehr sensitiv. In vielen Fällen sind die Hinweise für eine Regeneration im Blutausstrich früher vorhanden.

Retikulozyten. Retikulozyten zeigen sicher eine Regeneration an. Zahlen von über 60.000/ul bei Hunden und 30.000/ul bei Katzen werden gemeinhin als Regeneration gewertet. Insbesondere bei In-House Geräten werden jedoch Geräte abhängige Referenzwerte angegeben.


Blutverlust oder Hämolyse?

Offensichtliche Blutungen. Neben einer guten Anamnese (hat es in den letzten Tagen/Wochen Verletzungen oder Blutverluste über Operationen gegeben, liegen Hinweise für eine Hämaturie vor) liefern Allgemeinuntersuchung, Harnuntersuchung, Röntgen und Ultraschall schnelle Hinweise auf offensichtliche Blutungen.


Versteckte Blutungen. Eine größere Herausforderung stellen versteckte Blutungen dar. An folgende Quellen eines möglichen Blutverlustes sollte gedacht werden, wenn keine offensichtlichen äußeren oder inneren Blutungen gefunden werden:

• Ektoparasiten (Katzen/kleine Hunde)

• Epistaxis

• Gastrointestinal

• Endoparasiten (insb. bei Welpen)

• Gastroduodenales Ulkus (Medikamente, Stress, Leberversagen, M. Addison)

• Gastrointestinale Neoplasie

• Entzündliche Magen-Darm-Erkrankung

• Thrombozytopenie, die zu Magen-Darm-Blutungen führt


Gastrointestinale Blutungen gehen oft einher mit Hypalbuminämie, Hypogloblinämie und einem erhöhten Harnstoffwert. In vielen Fällen ist eine Thrombozytose vorhanden. Ist die Blutung chronisch wird die Anämie hypochrom und mikrozytär (kleinere Erythrozyten mit weniger Hämoglobin). Der Test auf okkultes Blut im Kot ist nur bei Einhaltung einer vegetarischen Diät vor der Untersuchung nutzbar. Epistaxis kann in einigen Fällen, wenn das Blut abgeschluckt wird, zu Meläna führen. Dies sollte nicht mit Magen-Darm-Blutungen verwechselt werden.


Hämolyse (Abb. 4)

Immun-mediiert. Die immun-mediierte Zerstörung von Erythrozyten ist eine häufige Ursache für Hämolysen. Klassische Hinweise dafür, dass es sich um ein immun-mediiertes Geschehen handelt, sind das Vorhandensein von Sphaerozyten im Blutausstrich, eine positive Autoagglutination und ein positiver Coombs Test. Sphaerozyten sind kleine Erythrozyten ohne zentrale Aufhellung. Sie entstehen durch Aufkugelung der Erythrozyten nach Teilphagozytierung ihrer Membran in Leber, Milz oder Knochenmark. Sie sind ein sensitives Indiz für eine immun-mediierte Erkrankung (Abb 4 + 5). Allerdings können sie nur beim Hund genutzt werden, da die Katzenerythrozyten bereits beim gesunden Tier keine oder eine nur sehr dezente zentrale Aufhellung besitzen. Eine Untersuchung auf Autoagglutination kann schnell in house durchgeführt werden. Sind diese grobsinnlich oder unter dem Mikroskop Erythrozytenaggregate vorhanden, die auch bei Vermengung eines Tropfens Blut mit einem Tropfen 0.9% NaCl auf einem Objekträger bestehen bleiben, kann im Allgemeinen von einer positiven Autoagglutination gesprochen werden. Ganz korrekt durchgeführt muss für den Test das Blut vor der Untersuchung gewaschen werden. Als erster Hinweis kann die Untersuchung von ungewaschenem Blut aber wertvolle Hinweise liefern (Abb. 7). Der Coombs Test ist ein zusätzlicher Test, der eine hohe Spezifität aufweist (wenige falsch positive Ergebnisse). Der Coombs Test kann in bis zu 30% der Fälle allerdings falsch negativ sein.



Infektiös. Wird eine Hämolyse vermutet sollte das Blut auf die wichtigsten Infektionserreger untersucht werden. Bei der Katze sind dies die hämotrophen Mykoplasmen, beim Hund insbesondere die Babesien. In unseren Regionen haben wir es dabei meist mit den großen Babesien (B. canis) zu tun. Kleine Babesien (B. gibsoni) werden öfter bei importierten Hunden gefunden (Abb. 8).


Membranschaden. Nicht jede Hämolyse ist immun-mediiert oder infektiös bedingt. Oxidativ bedingte Membranschäden, die zur Zerstörung der Erythrozyten führen, können durch verschiedene Medikamente, Toxine (z.B. aus der Zwiebel) oder auch im Rahmen von schweren Entzündungen auftreten. Auch hier kann der Blutausstrich helfen. Ekzentrozyten und Heinz Bodies sind sichtbare Folgen solcher oxidativen Prozesse (Abb. 9).



Nicht regenerativ und doch Hämolyse oder Blutverlust? (Abb. 10)

1. Noch zu früh oder viel zu spät?

Das Knochenmark benötigt 3-5 Tage bis Retikulozyten in einer Menge nachproduziert werden, die im peripheren Blut erkennbar ist. Frische Blutungen oder Hämolysen sind somit in der ersten Phase nicht regenerativ.Besteht ein Blutverlust sehr lange steht den Erythrozytenvorläufern nicht mehr ausreichend Eisen für die Hämoglobin Produktion zur Verfügung. Die Erythrozyten werden kleiner (mikrozytär) und blasser (hypochrom). Die Regeneration nimmt ab und versiegt irgendwann vollständig (= Eisenmangelanämie).


2. Die nicht-regenerative immun-mediierte hämolytische Anämie (IMHA)

Eine Sonderform der Immunhämolytischen Anämie stellt die so genannte nicht regenerative IMHA dar. Sie entsteht, wenn bereits die Vorläufer im Knochenmark angegriffen und nicht mehr in die Peripherie entlassen werden. Die Diagnostik erfordert eine Knochenmarksuntersuchung. Der klassische Befund der Zytologie ist eine aktive Erythrozytenproduktion im Knochenmark bei gleichzeitig vorliegender Anämie (Blutungen müssen ausgeschlossen werden). In einigen Fällen ist auch eine aktive Erythrophagozytose durch Makrophagen im Knochenmark sichtbar.


Take Home Message

Bei Vorliegen einer Anämie ist es sinnvoll herauszufinden, ob sie regenerativ ist. Die Liste der Differentialdiagnosen lassen sich dann auf Blutung oder Hämolyse reduzieren. Hämolysen können durch immun-mediierte Vorgänge, infektiöse Ursachen oder Membranschäden ausgelöst werden. Hinweise für ein immun-mediiertes Geschehen liefern das Vorhandensein von Sphaerozyten im Blutausstrich, eine positive Autoagglutination und ein positiver Coombs Test. Zu beachten ist, dass frische Blutungen oder Hämolysen innerhalb der ersten 3-5 Tage noch nicht regenerativ sind, und dass es nicht regenerative Formen der Immunhämolyse gibt.

Das Thema Anämie stellt uns immer wieder vor eine Herausforderung. Mit einigen wegweisenden Untersuchungen lässt sich in vielen Fällen jedoch schnell Licht ins Dunkel bringen. Wenn die Anämie regenerativ ist, haben Sie in Bezug auf die Diagnostik den Joker gezogen! Einer der ersten Schritte bei der Beurteilung einer Anämie ist die Unterscheidung zwischen regenerativ und nicht-regenerativ. Stellt sich heraus, dass die Anämie regenerativ ist, ist man einen großen Schritt weiter. Denn dann i

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Veröffentlicht von

Dr. Jennifer von Luckner

Dr. Jennifer von Luckner hat Veterinärmedizin an der TiHo Hannover studiert und an der Tierärztlichen Fakultät der Universität Leipzig zum Thema "Reisekrankheiten beim Hund" promoviert. Seit 2012 trägt sie den Titel Diplomate European College of Veterinary Internal Medicine. Nach Stationen bei den Tierärztlichen Spezialisten Hamburg, der Murdoch University in Perth, der Tierklinik Norderstedt und den Cave Veterinary Specialists in England leitet die Fachtierärztin seit 2021 die Innere Medizin der Tierklinik Ahlen.
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